肝硬化腹水鼓胀 方药柔肝饮子 治则养阴益气柔肝

国医大师李玉奇学识渊博，临床经验丰富，学贯中医各科，擅长内、妇、儿疑难杂症的冶疗，疗效显著，对肝病的治疗也有较独特见解。
对肝硬化腹水鼓胀，李玉奇认为肝血癖阻日久,而致肝脏质地硬变，形成肝硬化；脾主运化，湿热困脾，水湿不运，渍于脐腹，致脾水肿大热久伤及阴液而形体消瘦。脾病日久，必及于肾，肾与膀胱气化失职，致小便短涩。终致肝脾同病。若见腹水一味制水、利水而消肿，病因未除而水复来，水为津液所化，反复利水伤津耗液， 损伤肝脾。
肝硬化每因乙型肝炎治疗未果演变而来，或因酗酒等病，都能导致肝硬化，日久累及于脾。李玉奇认为见肝之病当先实脾。所谓实脾， 即清利湿热使脾气得以运化，水湿得以解除。肝气郁结，肝木横侮脾土，使病情加重，脾又反克于肝，互为因果。肝硬化早期很难发现，因为没有明显的症状，患者只是觉得疲倦、右胁胀痛、大便多溏、食而乏味，肝功能检查亦无明显改变，因而忽视治疗。在临床中一经出现肝硬化腹水，多为中晚期肝硬化。李玉奇认为肝硬化腹水是肝气虚极，脾津不布而生，水乃阴津，故不应见水而利下，利下伤及气阴而腹水复生，易使肝功能加速衰竭，亦不宜活血化瘀和过分行气，如十枣汤、三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等，应慎用。治疗应肝脾兼顾，清利湿热以护脾，益气和血以保肝，以生津代替利尿，以养阴代替化癖， 长期系统治疗阻止肝硬化的发展，促使脾肿大的消失。现代临床医学摘脾为保肝，亦是权宜之计，并非根治手段，暂时缓解病势的发展。唯有益气养阴兼以化癖，从养阴中润燥柔肝以存津液，使水气渐消，有益于脾气得以改善，以延长生命。
医案一
患者面容憔悴而无华，脉来弦实有力，舌质多淡，灰苔如云叠。消瘦与腹胀明显，少气无力，小便短涩，口苦，食少纳呆，呼吸短促，脐下部水肿明显，大便多溏，尿色多黄，午后低热，全身倦怠乏力。其病情演变规律是一段时间病情稳定并向好转方向演进，病人精神亦旺盛，一段时间后，病情突然加重，高热，吐血，腹满尿闭，病情恶化，如此反复进行。本病宜结合西医进行治疗，以挽救病人生命，延长生存期。
治则：养阴益气柔肝。
方药：柔肝饮子。
药物组成如下：黄芪40g，海藻(水洗)30g，牡蛎40g，鳖甲40g，昆布（水洗）20g，知母25g，茯苓20g，泽泻20g，白术20g，苦参20g，槐花40g，薏苡仁20g，王瓜皮50g，当归25g，胡黄连15g，王不留行20g。水煎服，1个月为1个疗程，一年半为1个治疗周期，期间系统监护。汤剂煎时，先用食用红小豆煮汁，滤出红小豆，用其汁代水煎药。
炙水蛭粉：每次服1g，日2次。累积用量不得超过200g，白开水冲服。
柔肝饮子中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。前四味排列为君臣佐使。以黄芪为君药，是针对病久当虚，然虚极而生疲，气亏血必滞，若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪，既能助气又能破瘀。臣以海藻，咸苦而寒，咸能散结，苦能除热，可通十二经水道而利尿，可解黄芪之甘温平抑其温阳之气而益阴，佐牡蛎化痰软坚，清热除湿；仲景牡蛎泽泻散治大病愈后腰以下有水气，利水不伤阴液，施以鳌甲补阴而祛瘀，诸药合用可以益阴柔肝，清热利尿。值得指出的是知母利尿，其功益肺气以通调水道，下输膀胱，行水而不伤阴液；王瓜皮治皮水而不伤正气；王不留行通经活络以治肝；苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。皮肤轻微黄染，加浮萍15g，茵陈50g，大黄5g，荜薢20g，丹参20g，腹胀呃逆日甚，加白术，水红子，莱旅子，中晚期肝硬化多伴腹水和脾肿大，若治疗及时而得当，可延长生存期，但无治愈希望。
为继续服药巩固疗效，共服2个疗程停药，随访至今，患者病情稳定，并向好转方向演进，精神亦旺盛。
医案二
朱某，男，岁。诉患慢性肝炎已3年，于1998年经医院确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。自诉腹胀明显，查体有明显腹水，经中西医治疗，腹水时消时长，反复无常，尿频而短，身体逐渐瘦弱，食少纳呆，大便偏溏，午后低热，干呕欲吐失眠，口干渴又不欲饮。于 1998年10月来院就诊，经笔者四诊所见：面垢无华，神态憔悴，身体瘦弱，舌质淡、苔灰 白而厚腻，腹胀如鼓。脉来弦实有力，沉取而涩。诊为本虚而标实。不宜再施以峻下或利尿。至于再分偏虚偏实，或阴虚或阳虚都难辨认确切。大戟、芫花、桂枝、附子、桃仁、红花应禁用。
治则：柔肝软坚，渗利存阴。
方药：自拟柔肝醒脾汤。
药物组成如下：黄芪50g，昆布（水洗）25g，海藻（水洗）、知母25g，土茯苓20g，桃仁15g，鳖甲25g，当归40g，生地20g，旱莲草20g，黄柏10g，王瓜皮40g，茯苓20g，常山10g，槟榔20g，党参20g，苍术20g，鸡内金15g，柴胡10g。水煎服，以此为主方， 随症加减。食少纳呆，加水红子15g，扁豆15g。呕血，加生赭石20g，茅根50g，藕节50g，青皮5g。水肿不消，倍王瓜皮，加丝瓜20g。一过性高热，加柴胡40g，生石膏25g，青篙15g，卷柏20g。
连服3个月至今，脾肿大明显好转，腹水己全消，精神状态良好，体重渐增，食欲大增。（徐子亮 刘华珍）