治胃癌术后诊疗思路中医方药

全国名中医刘沈林在脾胃病和消化道肿瘤研究领域有较深的学术造诣。胃癌在治疗上，早期发现、尽早手术、术后预防复发转移是提高患者生存质量、延长生存期的关键。刘沈林活用抑木扶土法调和肝脾、恢复中焦气机调畅，现将其经验介绍如下。   诊疗思路   刘沈林强调，胃癌发病本以脾胃虚弱为基础，手术之后更加耗伤气血，器官结构发生变化，脾胃受损，脾气更虚，运化不健，不能正常摄入水谷而化生气血，则正气日渐虚弱，无力抗邪，邪气在体内不断积聚化生癌毒，肿瘤易复发或者转移。预防胃癌术后患者肿瘤的复发与转移，要着眼于调动患者自身的免疫力，即重视扶正固本，健脾扶正有利于改善机体功能，保持中焦升清降浊的有序状态，防止肿瘤复发或转移。如《素问·宝命全形论篇》云：“土需木疏，土得木而达”；《续医随笔》亦云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”要恢复中焦气机调畅，需从肝主疏泄入手。   典型医案   患者，男，72岁，2018年6月29日初诊。诉胃痛伴反酸烧心、恶心间断发作两年余。2017年4月13日胃镜示：胃体后壁巨大不规则溃疡，表面高低不平，有的呈息肉状，境界不清，质地较硬，约4.5cm×4.5cm。病理结果显示：高-中分化腺癌。于2017年5月11日全麻下行胃癌根治性远端胃大部切除术，术后病理结果显示：①胃体溃疡型癌（腺癌，中-低分化）伴化疗后反应，肿块约3.0cm×2.5cm×1.0cm，癌组织侵及浅肌层，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。②上、下切缘未见癌组织累及。③小弯淋巴结30枚，大弯淋巴结15枚，共计45枚淋巴结未见癌转移(0/45)。术后行常规化疗。刻诊：面色萎黄，倦怠乏力，胃脘隐隐不适，食欲不振，食后嗳气，有时反酸，大便溏，日行三四次，眠易醒，舌质淡、舌干少津、苔薄白腻，脉细弦。   诊断：（肝脾不调、气血亏虚、正虚邪留型）胃癌。   治则：疏肝理气，健脾助运，化痰散结。   方药：太子参15g，山药15g，黄精15g，麸炒白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，郁金10g，鸡内金6g，佛手10g，绿萼梅6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，三棱6g，莪术6g，石见穿15g，壁虎5g，炙甘草3g。14服，每日1服，水煎分早晚两次口服。   7月16日二诊：药后胃脘较适，诸症均有改善。在初诊方基础上加陈皮6g，法半夏6g。14服，每日1服，水煎分早晚两次口服。   8月6日三诊：患者诉无明显不适。   方药：太子参15g，山药15g，黄精15g，麸炒白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，郁金10g，鸡内金6g，陈皮6g，法半夏6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，三棱6g，莪术6g，三七粉5g（冲），壁虎5g，炙甘草3g。21服，每日1服，水煎分早晚两次口服。   8月27日四诊：患者诉无明显不适。   方药：太子参20g，山药15g，黄精20g，麸炒白术10g，茯苓15g，黄芩10g，郁金10g，鸡内金6g，陈皮6g，法半夏6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，三棱10g，莪术10g，三七粉5g（冲），壁虎5g，炙甘草3g。28服，每日1服，水煎分早晚两次口服。   此后患者每隔28天复诊，病情平稳，以初诊方为基础随症加减治疗。患者2018年12月18日复查血清学肿瘤指标无异常，胃镜示吻合口炎，腹部CT检查未见腹腔淋巴结肿大。   按此患者在确诊胃癌之前有较长的病程，因治疗不及时致病情较重、肿块较大。患者本已年高，又加化疗带来副反应，出现较多临床症状，影响其生活质量。初诊时其面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡，脉细，为脾胃受损，气血两虚，脾不升清，头面失养之象；胃气虚弱，失于受纳，胃失和降，故见胃脘隐隐不适，食欲不振，食后嗳气，有时反酸；脾失健运，清浊相混，故见大便溏，舌苔白腻；心失所养，心神不安，故见夜寐易醒；气不化阴，津不上承，故见舌干少津；中焦气机郁滞，影响肝气疏泄，故见脉弦。辨证属肝脾不调，气血亏虚，正虚邪留，治法拟疏肝理气、健脾助运、化痰散结。方中以太子参、山药、黄精益气养阴；白术、茯苓、薏苡仁健脾助运，化痰除湿散结；郁金、佛手、绿萼梅疏肝理气；鸡内金、麦芽、谷芽消食助运，保护胃气；三棱、莪术、石见穿、壁虎消癥散结，防止肿瘤复发转移；炙甘草调和诸药。二诊时患者症状改善，说明药证相符，在前方基础上加陈皮、法半夏，理气助运、调和胃气，以助药力发挥。三诊时患者未诉明显不适，从舌象、脉象上看，肝气较为调畅，故去佛手、绿梅花。四诊时患者病情已经平稳，转以加强扶正之力，故增加太子参、黄精的用量，并在扶正的基础上稍加三棱、莪术的用量，抑制癌细胞生长。（彭海燕  南京中医药大学附属医院）